Program profilaktyki wcześniaków i noworodków
z ciąży i porodu zagrożonego

dr n. med. Marek Szczerbicki

Badania USG u dzieci przez ciemiączko przednie wprowadził w 1980 roku Ben-Ora.
Ciemiączko przednie stanowi swoiste „okno akustyczne” i umożliwia badanie ultra- dźwiękowe analogicznie jak innych narządów miąższowych. Ciemiączko przednie zarasta w okresie od 9 do 30 miesiąca życia (przeciętnie około 15 miesiąca).

Przezciemiączkowe badanie USG jest obecnie podstawową metodą diagnostyczną, monitorującą przebieg terapii lub przesiewową u noworodków i niemowląt.

Szczególnie wskazana w przypadkach:
1. Powikłania i konflikty w czasie ciąży
2. Podejrzenie patologii mózgu stwierdzone w trakcie prenatalnych badań USG
3. Poród powikłany
4. Wcześniactwo
5. Niska waga urodzeniowa
6. Ocena poniżej 10 pkt Apgar przy prawidłowym porodzie
 
Badanie USG można wykonać już bezpośrednio po porodzie, szczególnie po powikłanym.
Mobilność USG umożliwia monitorowanie obrazu mózgu przez cały czas pobytu noworodka w szpitalu również w trakcie leczenia w inkubatorze. O ile są możliwości techniczne aparatu można również wykonać badanie przepływu metodą Dopplera w naczyniach podstawy mózgu.
Badanie USG jest mniej przydatne w ocenie świeżych zmian niedokrwiennych (w tym niedotlenienia do 24 godz) i zaburzeń histogenezy (migracji neuronów - heterotopia) czy dysplazji korowej mózgu.
W badaniu stosuje się głowice 5 – 10 MHz sektorowe i linearne.
Głowice o mniejszej częstotliwości są mniej dokładne, ale mają głębszy zasięg. Głowice o wyższej częstotliwości precyzyjniej obrazują struktury leżące bezpośrednio pod ciemiączkiem. W badaniu wykorzystuje się głównie ciemiączko przednie, ale również tylne (penetracja tylnych części mózgu i móżdżku) i boczne (penetracja płata skroniowego i pnia mózgu). Ograniczenia w obrazowaniu dotyczą skrajnie położonych części mózgu i struktur tylnej jamy czaszki.

ultrasonografia1

Patologia mózgu noworodka

Leukomalacja okołokomorowa (Periventricular Leukomalacia, PVL)
Leukomalacja okołokomorowa znana również jako encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa (Hypoxic-Ischemic Encephalopathy HIE) najczęściej spotykana jest u wcześniaków i dzieci z porodu zagrożonego. Przyczyną tego zespołu jest niedokrwienie  i niedotlenienie obszarów leżących pod wyściółka komór bocznych, gdzie stykają się się granice unaczynienia z kręgu tętniczego przedniego i tylnego (od tętnic szyjnych i kręgowych). Również w tej okolicy odległość od dużych pni naczyniowych jest największa. Część badaczy poza czynnikami niedokrwiennymi sugeruje wpływ infekcji i odczynu zapalnego naczyń.
Leukomalacja okołokomorowa najczęściej spotykana jest u wcześniaków poniżej 33 Hbd (35%) oraz przy wadze urodzeniowej mniejszej niż 1500 g (50%).
Rozpoznanie leukomalacji okołokomorowej ma znaczenie szczególnie, że jak wiadomo następstwem PVL jest w wysokim odsetku uszkodzenie neuronalne, MPD, uszkodzenie rozwoju intelektualnego, uszkodzenie narządów zmysłów, padaczka, a nawet nasilenie zagrożenia spektrum autyzmu.
Klasyfikacja PVL opiera się na ocenie obrazu USG i innych cechach klinicznych i dzieli na IV stopnie zaawansowania.
Okresowe badania USG są konieczne w przypadku wykrycia patologii i w celu kontroli wchłaniania obszarów niedokrwiennych. Najczęściej badane są wcześniaki poniżej 32 Hbd.
Zmiany niedokrwienne pojawiają się u nich w ciągu pierwszych 4 tygodni życia i ulegają resorpcji w okresie kolejnych 2 – 3 tygodni. Czasem wyjściowe badanie USG jest prawidłowe u dzieci rozwijających tzw. późne efekty względnego niedotlenienia.
Prawidłowe monitorowanie w trybie ambulatoryjnym obejmuje badanie wykonane około tygodnia po wypisie ze szpitala, a ostatnie około 40 tygodnia życia.

ultrasonografia2Projekcja przystrzałkowa boczna u dziecka z leukomalacją III stopnia

Objaw poświaty – Flaring
Termin ten określa widoczną dość często nieznacznie podwyższoną echogeniczność najczęściej w strefie okołokomorowej w okolicy powyżej trójkąta komorowego. Obraz ten spotyka się najczęściej u wcześniaków w pierwszym tygodniu życia. W tym czasie nie można orzec czy jest to stan pewnej osobniczej niedojrzałości mózgu czy leukomalacja I stopnia. Zmiany typu flaring utrzymujące się powyżej tygodnia określane są już jako leukomalacja I stopnia.

Krwawienie wewnątrzczaszkowe (Germinal Matrix Hemorrhage, GMH)
Krwawienie wewnatrzczaszkowe określane jako uszkodzenie naczyniopochodne w obrębie strefy namnażania neurocytów (Germinal matrix ) czasem określane również jako krwawienie w obrębie niedojrzałej okolicy jądra ogoniastego i wzgórza.
Większość GMH pojawia się w pierwszym tygodniu życia. Najczęściej pojawia się u wcześniaków poniżej 32 Hbd i poniżej wagi 1500g.Krwawienie pojawia się w okolicy wzgórzowo-ogoniastej i rozprzestrzenia się do tkanek strefy podwyściółkowej lub do układu komorowego. W wielu przypadkach przebieg jest bezobjawowy lub objawy są minimalne. Niejednokrotnie obserwowany przypadkowo w badaniach przesiewowych.

Powikłania po krwawieniu wewnątrzczaszkowym.
Wodogłowie jest najczęstszym powikłaniem pokrwotocznym mózgu.
Niejednokrotnie konieczna jest szybka interwencja neurochirurgiczna i implantacja zastawki odbarczającej.
Wodogłowie może być komunikujące – brak przeszkody w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego, ale istnieje uszkodzenie jego wchłaniania. Przyczyna tego upośledzenia jest przewlekły pokrwotoczny proces zapalny kosmków żylnych i  pajęczynówki.
Wodogłowie niekomunikujące (okluzyjne) -  rozwija się z dużą dynamika, przyczyną jest całkowite zablokowanie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Warianty anatomiczne spotykane w badaniu USG
Jama przegrody przeźroczystej (Cavum septi pellucidi)
Jama harfy (cavum vergae)
Cavum veli interpositi
Torbiele splotu naczyniówkowego  - są spotykane przypadkowo i nie maja istotnego znaczenia klinicznego.
Torbiele splotu pojawiające się w bezpośrednim sąsiedztwie otworu Monro - przy większych rozmiarach torbieli może dochodzić do częściowego lub całkowitego zablokowania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego i poszerzenia komory bocznej, dlatego  torbiele powinny być monitorowane w badaniu USG przez cały czas kiedy jest to technicznie możliwe.

Pomiary i ocena struktur mózgu
Pomiary są istotnym składnikiem badania szczególnie w monitorowaniu patologii układu komorowego i innych stanów nieprawidłowych w obrębie mózgu. Istotne jest zachowanie warunków powtarzalności – ten sam aparat i ta sama osoba oceniająca. Konieczne jest prowadzenie dokumentacji obrazowej do celów analizy porównawczej. W opisach powinno się powoływać na płaszczyzny przekrojów stosowanie wg ustalonych standardów.

Więcej w wydawnictwie dostępnym w Przychodni.

Literatura:
Szczerbicki M., Pędich J. „Historia naturalna ropni mózgu u noworodków i niemowląt. Ocena ultrasonograficzna.” Pol Przegl Radiol 1986
Fedyna B.,  Szczerbicki M., Kołodziejczyk J: ”Czynniki ryzyka patologii wewnątrzczaszkowych u wcześniaków. Diagnostyka USG w wybranych przypadkach klinicznych.” Probl. Lek 1990
Szczerbicki M. i in:”Przezciemiączkowa ultrasonografia mózgu. Część I. – Anatomia prawidłowa struktur wewnątrzczaszkowych.” Probl. Lek 1990
Szczerbicki M., Fedyna B.: „Przezciemiączkowa ultrasonografia mózgu. Część II – Patologia mózgu.” Probl. Lek 1990